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Alumno
2
Procedencia
3
Padres
Tipo Doc.:
[SELECCIONE OPCIÓN]
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CE
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Apellido Materno:
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Fecha de Nacimiento:
Teléf. Móvil
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Genero:
[SELECCIONE OPCIÓN]
MASCULINO
FEMENINO
Discapacidad:
[SELECCIONE OPCIÓN]
DISCAPACIDAD VISUAL
DISCAPACIDAD AUDITIVA
DISCAPACIDAD INTELECTUAL
SORDOCEGUERA
OTROS
MULTIDISCAPACIDAD
DISCAPACIDAD FISICA
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
T. POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
T. ESPECIFICO DEL APRENDIZAJE
T. MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
ENFERMEDADES RARAS
TALLA BAJA
ESTUDIANTE EN CONDICIÓN DE HOSPITALIZAN
TRATAMIENTO AMBULATORIO POR PERIODO PROLONGADO
SIN DISCAPACIDAD
Institución Educativa
Departamento:
[SELECCIONE OPCIÓN]
01 Amazonas
02 Áncash
03 Apurímac
04 Arequipa
05 Ayacucho
06 Cajamarca
07 Callao
08 Cusco
09 Huancavelica
10 Huánuco
11 Ica
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
18 Moquegua
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
23 Tacna
24 Tumbes
25 Ucayali
Provincia:
[SELECCIONE OPCIÓN]
Distrito:
[SELECCIONE OPCIÓN]
Nombre:
[SELECCIONE OPCIÓN]
Año de Egreso:
Lugar de Residencia
Departamento:
[SELECCIONE OPCIÓN]
01 Amazonas
02 Áncash
03 Apurímac
04 Arequipa
05 Ayacucho
06 Cajamarca
07 Callao
08 Cusco
09 Huancavelica
10 Huánuco
11 Ica
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
18 Moquegua
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
23 Tacna
24 Tumbes
25 Ucayali
Provincia:
[SELECCIONE OPCIÓN]
Distrito:
[SELECCIONE OPCIÓN]
Dirección:
Lugar de Nacimiento
Departamento:
[SELECCIONE OPCIÓN]
01 Amazonas
02 Áncash
03 Apurímac
04 Arequipa
05 Ayacucho
06 Cajamarca
07 Callao
08 Cusco
09 Huancavelica
10 Huánuco
11 Ica
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
18 Moquegua
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
23 Tacna
24 Tumbes
25 Ucayali
Provincia:
[SELECCIONE OPCIÓN]
Distrito:
[SELECCIONE OPCIÓN]
Nombres y Apellidos del Padre:
Teléf. Móvil Padre:
Nombres y Apellidos de la Madre:
Teléf. Móvil Madre:
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